Továbbra sem zárult le annak a 80 éves asszonynak az ügye, aki a hatvani kórházból történő hazaszállítása közben vesztette életét. A belső vizsgálat tíz különböző hiányosságot tárt fel, Hegedűs Zsolt egészségügyi miniszter ugyanakkor hangsúlyozta: a főigazgató menesztéséről nem a tragédia miatt döntöttek.
Még zajlanak a hatósági és szakmai vizsgálatok a Hatvani Albert Schweitzer Kórház-Rendelőintézetben ellátott idős nő halálával kapcsolatban. Hegedűs Zsolt ezért arra figyelmeztetett, hogy a folyamat lezárása előtt nem lehet felelőst megnevezni, és a vizsgálatok várható eredményét sem szabad előre megelőlegezni.
Az egészségügyi miniszter közlése szerint Szedlák Miklós György korábbi főigazgató vezetői megbízásának visszavonása nem a most vizsgált betegesethez kapcsolódott. A döntést munkajogi, foglalkoztatási, valamint a vezetői feladatok ellátásával összefüggő körülmények indokolták. Ezek tisztázása külön eljárás keretében folytatódik.
Tíz problémát azonosított a belső vizsgálat
Az ügy előzménye, hogy július 31-én egy 80 éves, demenciával és Alzheimer-kórral élő, évek óta ápolásra szoruló asszonyt szállítottak a hatvani sürgősségi osztályra. A beszámolók szerint a beteg erőtlen volt, keveset evett és ivott, valamint többször hányt.
Az intézményben laborvizsgálatot és mellkasröntgent végeztek, infúziós kezelést kapott, majd csaknem 22 órán keresztül megfigyelték. A vizsgálati eredmények kiszáradásra, romló veseműködésre és húgyúti fertőzésre utaló eltéréseket mutattak. Az asszony számára antibiotikumot írtak fel, ezt követően pedig engedélyezték a hazaszállítását.
A beteg azonban már nem jutott haza élve. Amikor a betegszállító jármű megérkezett a család csányi otthonához, az asszony nem reagált. A helyszínre riasztott mentők már csak a halál beálltát tudták megállapítani. A rendőrség közigazgatási eljárást indított a rendkívüli haláleset körülményeinek tisztázására.
A sajtó által ismertetett belső jelentés tíz szervezési, szakmai, dokumentációs és kommunikációs hiányosságot sorolt fel. Ezek közül ötöt nem hoztak kapcsolatba a beteg sorsával, további öt esetében azonban felmerült, hogy befolyásolhatták a hazabocsátásról szóló döntést.
Hiányos adatok alapján születhetett meg a döntés
A legsúlyosabb problémák között említették a betegmegfigyelő lap hiányos vezetését. Emiatt nem vált egyértelművé, hogy a hajnali órákban romló tendencia mutatkozott az asszony pulzusában és véroxigénszintjében.
A belgyógyászati konzultációról sem készült megfelelő írásos dokumentáció. Az információ több műszakváltáson keresztül szóban terjedt tovább, így annak egy része elveszhetett vagy pontatlanná válhatott. A jelentés szerint a hazabocsátásról döntő orvos nem vizsgálta meg személyesen a beteget, és nem jutott el hozzá minden lényeges információ az asszony állapotáról.
Hiányosságként rögzítették továbbá, hogy nem készült szabályos triázslap, nem jegyezték fel a felvételkori légzésszámot, valamint elmaradt a betegágy melletti közös vizit. A vizsgálat szakmai hibának minősítette azt is, hogy a kiszáradás miatt kezelt páciens intravénás vízhajtót kapott.
A dokumentum ugyanakkor nem állapította meg, hogy valamelyik konkrét beavatkozás vagy mulasztás bizonyíthatóan az asszony halálát okozta volna. Arra viszont rámutatott, hogy a hiányos dokumentáció és információátadás miatt a végső döntést meghozó orvos nem rendelkezett teljes képpel a beteg állapotáról.
A szakorvoshiányt is problémaként jelölték meg
A belső vizsgálat a sürgősségi osztály létszámhelyzetére is kitért. A beszámolók szerint az intézmény hónapokon keresztül nem tudott minden műszakban sürgősségi szakorvost biztosítani. Szedlák Miklós György a kórház vezetése mellett a sürgősségi osztály irányításában és a szakorvosi felügyeletben is részt vett.
A korábbi főigazgató a kialakult működési zavart vezetői kudarcnak nevezte, ez azonban nem jelentette annak elismerését, hogy ő vagy valamelyik munkatársa okozta volna a beteg halálát.
Hegedűs Zsolt részvétét fejezte ki az elhunyt családjának, és közölte: elvárja az ügy alapos, tényszerű és pártatlan feltárását. A miniszter ígérete szerint a hatósági és szakmai eljárások lezárása után a nyilvánosságot is tájékoztatják a megállapított tényekről.
Indexkép: magyartisza.hu
Kapcsolódó cikkek:
